家庭经济困难学生调查表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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身份证号码 |
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家庭人口 |
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手机号码 |
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家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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家长手机号码 |
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家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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特殊群体类型 |
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 |
影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入元。 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。 |
个人承诺 |
承诺内容： |
学生本人(或监护人)签字 |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
